Wniosek o wykonanie przyłącza światłowodowego

Na bieżąco rozbudowujemy sieć światłowodową – jeśli wypełnisz poniższy wniosek, uwzględnimy go przy najbliższych planach poszerzania naszej infrastruktury.
Jeśli chcesz wypełnić go wraz z sąsiadami – niech każdy wypełni wniosek osobno we własnym imieniu.

Każda zgoda w poniższym formularzu wyrażana jest dobrowolnie. Możesz ją wycofać w dowolnej chwili kontaktując się z naszym BOK. Zgody wygasną także automatycznie po zawarciu umowy na usługi komunikacji elektronicznej lub po upływie 3 lat, jeśli nie rozpoczniemy budowy infrastruktury pod wskazany adres.

Adres nieruchomości

Miejscowość^*:

Kod pocztowy^*:

Ulica^*

Numer budynku lub numer działki^*:

Numer lokalu:

Dane kontaktowe

Imię i nazwisko lub nazwa firmy^*:

Telefon:

Adres e-mail^*:

Dodatkowe informacje (opcjonalnie)

Zgody i oświadczenia

Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem bądź posiadam inny tytuł prawny do nieruchomości pozwalający na zarządzanie nieruchomością (wymagane)

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub mailowy na określone przeze mnie dane kontaktowe podane w niniejszym formularzu w celu przedstawienia oferty na dostęp do Internetu (opcjonalne)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych w celu analizy zapotrzebowania i planowania inwestycji infrastruktury światłowodowej, przedstawienia ewentualnej oferty współfinansowania kosztów przyłącza światłowodowego oraz ustalenia lokalizacji przyłącza. Rozumiem, że zgoda ta wygasa w momencie zawarcia umowy na usługi komunikacji elektronicznej pod podanym adresem lub po upływie 3 lat, jeśli nie rozpoczniemy budowy infrastruktury pod wskazany adres lub wycofania przeze mnie zgody w dowolnym momencie wysłanej na iod@elbonet.pl (wymagane)

Pola oznaczone gwiazdką ^* są wymagane.